Wijkzorg aanvragen voor mijzelf of iemand anders

Het invullen van een aanvraagformulier voor wijkzorg is een belangrijke stap om toegang te krijgen tot de zorgdiensten die Woonzorg Flevoland biedt. Door dit formulier in te vullen, stelt u ons in staat uw persoonlijke wensen en behoeften in kaart te brengen en een zorgaanbod op maat te creëren. Bij Woonzorg Flevoland staat kwalitatieve zorg centraal, waarbij het welzijn van onze cliënten en hun eigen regie over het leven de belangrijkste uitgangspunten zijn.

"*" geeft vereiste velden aan

Stap 1 van 18

Voornaam*

Achternaam*

Adres

Straat + huisnummer Woonplaats Postcode

BSN nummer*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Heeft u een mantelzorger?

Nee

Welke ondersteuning ontvangt u van uw mantelzorger?

Mantelzorg naam

Mantelzorg telefoonnummer

Sociale situatie

Alleenstaand

Gehuwd/samenwonend

Hoe ziet uw gezinssituatie eruit?

Heeft u kinderen, in of uitwonend?

Woonsituatie*

Alleenstaand huis

Rijtjes woning

Appartement

Gelijkvloers

Eengezinswoning

Verdieping

Met lift of geen lift

Met lift

Geen lift

Werkt u nog? En wat voor werk doet u?*

In hoeverre lukt het u om deel te nemen aan maatschappelijke activiteiten?*

Voelt u zich wel eens eenzaam (zo ja, hoe vaak)?*

Bent u weleens somber en sinds hoe lang ervaart u deze klachten?*

Bent u vaak moe of lusteloos?*

Welke ondersteuning heeft u nodig?

Dagbesteding

Individuele begeleiding

Huishouding

Wijkverpleging

Heeft u een WLZ of een PGB indicatie?*

Geen van beide

WLZ

De Wet langdurige zorg (Wlz) geeft recht op zorg aan mensen die blijvend zijn aangewezen op 24 uur per dag zorg nabij of permanent toezicht. Dat betekent dat iemand niet alleen kan worden gelaten.

PGB

Een persoonsgebonden budget (pgb) is een bedrag waarmee iemand zelf zorg of ondersteuning inkoopt. Iemand die een pgb krijgt, bepaalt zelf welke zorgverleners zorg of ondersteuning geven, waar en wanneer.

Welke indicatie, toelichting per wanneer en welke zorginzet (indien van toepassing)?

Met welke ziektebeelden/diagnoses bent u bekend?

Graag zo concreet mogelijk opgeven, dit helpt ons met de indicatie vaststellen met wat u nodig heeft.

Wat zijn momenteel (huidige) uw gezondheidsklachten?

Geef op wat u momenteel ervaart. Probeer dit zo uitgebreid mogelijk te verwoorden.

Welke hulp wenst u aan te vragen bij de wijkverpleging?

Maakt u gebruik van medicatie?*

Nee

Welke medicatie gebruikt u?

Hoe gaat het met inname?

Kunt u zich aan de voorschriften houden?

Kunt u dit zelf regelen?

Rookt u? Zo ja, hoe vaak?

Geef aan hoeveel u op dit moment rookt, bijvoorbeeld: 5 sigaretten per dag.

Maakt u gebruik van alcohol/drugs? Zo ja, hoe vaak?

Graag ook, indien het geval, benoemen welke drugs u gebruikt en hoeveel glazen alcohol per dag.

Beheerst u de Nederlandse taal?*

Nee

Een beetje

Is er ondersteuning bij de communicatie nodig/is er een tolk nodig?

Hoe ziet uw voedingspatroon eruit?*

Geef een omschrijving van u ontbijt, lunch, avondeten.

Hoe is uw eetlust?*

Merkt u dat uw behoefte aan eten meer of minder is geworden in de afgelopen dagen?

Gewicht*

Lengte*

Vul je lengte als volgt in: 1,70

BMI

Uitslag BMI volwassenen 19-69 jaar*

BMI grenzen		Betekenis
Lager van 18,5		Ondergewicht
Vanaf 18,5 tot 25		Gezond gewicht
Vanaf 25 tot 30		Overgewicht
30 en hoger		Ernstig overgewicht (obesitas)

Uitslag BMI vanaf 70 jaar*

BMI grenzen		Betekenis
Lager dan 22		Ondergewicht
Vanaf 22 tot 28		Gezond gewicht
Vanaf 28 tot 30		Overgewicht
30 en hoger		Ernstig overgewicht (obesitas)

* Bron: Voedingscentrum

Hoe gaat het met de mondhygiëne?*

Hoe vaak per dag poetst u uw tanden? Flost u ook? Heeft u een kunstgebit /kan u de mond zelf verzorgen?

Hoe gaat het ontlasten?*

(Klachten: pijn, kleine beetjes, bloed bij de ontlasting, continent)

Hoe gaat het urineren?*

(Klachten: pijn, kleine beetjes, bloed plassen, continent)

Bent u de afgelopen zes maanden meer dan 1x gevallen?*

Nee

Wat is de oorzaak van het vallen?

Heb je voldoende energie voor vereiste en gewenste activiteiten?*

Lukt het bijvoorbeeld om zelfstandig boodschappen te doen in de supermarkt?

Heeft u moeite met een van het volgende: (meerdere antwoorden mogelijk)

Wassen en/of douchen

Lopen en bewegen

Kleden

Aanreiken maaltijden

Medicatie

Injecteren

Wondverzorging

Steunkousen/zwachtelen

Stomazorg

Overige (verpleegkundige handelingen)

Wassen en/of douchten: toelichting aantal zorgmomenten / per dag / week

Lopen en bewegen: toelichting aantal zorgmomenten / per dag / week

Kleden: toelichting aantal zorgmomenten / per dag / week

Aanreiken maaltijden: toelichting aantal zorgmomenten / per dag / week

Weet u welke medicatie u moet innemen, waarvoor, wanneer, hoe en lukt het om u aan het voorschrift te houden?

Injecteren: toelichting aantal zorgmomenten / per dag / week

Wondverzorging: toelichting aantal zorgmomenten / per dag / week

Steunkousen/zwachtelen: toelichting aantal zorgmomenten / per dag / week

Stomazorg: toelichting aantal zorgmomenten / per dag / week

Lukt het u om uw eigen administratie te regelen?*

Nee

Hoe is uw huidconditie?*

Heeft u bijvoorbeeld last van jeuk, vlekken, zweren, blaasjes op uw huid?

Heeft uw wonden? Heeft u open wonden?*

Heeft u een allergie of last van overgevoeligheid?*

Bijvoorbeeld een notenallergie.

Ervaart u problemen met in slaap komen?*

Duurt het lang voordat u in slaap valt nadat u in bed bent gaan liggen?

Maakt u gebruik van ondersteuning bij het slapen?

CPAP/medicatie etc.

Ervaart u regelmatig perioden van rust en ontspanning?*

Neemt u ook de tijd voor uzelf om even te ontspannen en rustmomenten te zoeken? Zo ja hoe vaak doet u dit per dag en hoelang? Bijvoorbeeld wandelen of iets dergelijks.

Ervaart u pijn in het dagelijks leven?*

Nee

Hoe beïnvloedt pijn uw leven?

Waar heeft u pijn?

Bent u vergeetachtig?*

Nee

Hoe merkt u dat/kan u een voorbeeld geven?

Ervaart u vaak desoriëntatie in tijd, plaats en persoon?*

Bent u weleens verward?*

Heeft u wel of geen moeite met het nemen van belangrijke beslissingen?*

Heeft u moeite met uw gezichtsvermogen?*

Hoort u slecht?*

Bent u tijdens uw periode van ziek zijn of opname in het ziekenhuis verward geweest?

Zelfredzaamheid*

1 is niet zelfredzaam, 10 is zelfredzaam
Zelfredzaamheid is het vermogen om voor jezelf te zorgen en taken zelfstandig uit te voeren, zonder afhankelijk te zijn van anderen.

Kunt u aangeven waarom u dit cijfer geeft?

Maakt u gebruikt van hulpmiddelen die uw zelfredzaamheid bevorderen?*

Zoals bijvoorbeeld een rollator, hooglaag bed, beugels, sta-opstoel, douchestoel etc.

Maakt u gebruik van thuiszorgtechnologie (beeldbellen, medido, freestyle libre?)*

Bijvoorbeeld een SOS-paniekknop waarop u kunt klikken om eventueel hulp in te schakelen.

Bent u vaak: kwaad, geërgerd, angstig, ongerust, neerslachtig?*

Wilt u aangeven hoe vaak dit is en waar u denkt dat dit vandaan komt?

Is godsdienst of een bepaalde levensovertuiging belangrijk voor je?

Door wie is deze vragenlijst ingevuld?

Door mijzelf

Door iemand anders

Telefoonnummer contactpersoon

Wijkzorg aanvragen voor mijzelf of iemand anders

Uitslag BMI volwassenen 19-69 jaar*

Uitslag BMI vanaf 70 jaar*

Menu

Contactgegevens